Les traitements en cardiologie
Les maladies valvulaires cardiaques sont des maladies fréquentes qui, en France, concerne essentiellement les patients âgés. Le traitement historique de référence de ces pathologies est la chirurgie conventionnelle.
Mais depuis 10 ans se développent des techniques moins invasives particulièrement adaptées aux sujets fragiles permettant les remplacements et réparations valvulaires en évitant d’être confrontés aux inconvénients d’une intervention chirurgicale à cœur ouvert.
Choisir une activité adaptée avec son médecin
Aujourd’hui, parler de sport à des personnes malades suscite parfois quelques incompréhensions. Mieux vaut alors changer d’approche. « Le sport, c’est “no pain, no gain” : si je ne souffre pas, je ne vais pas progresser. C’est pourquoi, dans notre expertise, nous préférons parler uniquement d’activité physique. » Surtout, une prise en charge individualisée est nécessaire.
« Avec son médecin, il faut choisir une activité adaptée, que l’on aime, pour s’assurer de suivre scrupuleusement son traitement, tout en respectant ses propres capacités. Cet accompagnement médical est essentiel pour poser certaines limites à ne pas dépasser, comme un niveau d’essoufflement personnel, par exemple, et éviter la survenue d’éventuelles douleurs », insiste le Pr François Carré.
L'activité physique est excellente pour le coeur, facilite la stabilisation artérielle, réduit les risques de surpoids, améliore le sommeil, lutte contre le stress et la dépression tout en favorisant un vieillissement en bonne santé.
L’activité peut être pratiquée en groupe ou individuellement, en salle ou en plein air. En fonction de chaque maladie, l’objectif visé peut être le renforcement musculaire, l’endurance, la coordination, la souplesse... Avec de meilleurs résultats que toute autre forme de prise en charge. Après une maladie cardiovasculaire, par exemple, la réadaptation cardiaque fondée sur l’activité physique réduit de 26 % le taux de mortalité et de 31 % le risque de réhospitalisation.
Une thérapie efficace contre le diabète et l'obésité
« Les mécanismes à l’oeuvre sont identifiés et prouvés depuis des années. Malheureusement, le message n’est pas toujours bien passé. Certains malades entendent qu’ils doivent se reposer, ne pas trop en faire. Cela n’est pas justifié scientifiquement. Un organe malade qui fonctionne moins s’abîmera de plus en plus vite », explique le Pr François Carré, cardiologue du sport au CHU de Rennes et membre d’un groupe d’experts de l’Inserm, qui vient de rendre un rapport fourni sur le sujet.
« Les preuves nous montrent même que, pour certaines maladies, comme les dépressions (légère ou modérée), le diabète de type 2, l’obésité et l’artérite des jambes, des séances d’activité physique devraient être la première thérapeutique prescrite avant n’importe quel médicament ! »
Les pathologies cardiaques : quel traitement ?
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Une occlusion totale chronique d'une artère coronaire (OCT ou CTO en anglais) correspond à une interruption complète du flux sanguin antérograde d'une artère coronaire à la coronarographie (correspondant à un flux TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) zéro) alors que cette obstruction est présente depuis au moins trois mois.
Il s'agit donc d'un cadre différent d'un infarctus du myocarde à la phase aiguë.
Ces occlusions chroniques sont fréquentes, retrouvées dans 15 à 25% des cas lors d’une coronarographie diagnostique.
La présentation clinique des patients avec une CTO est très variable, entre une angine de poitrine de novo ou chronique, une symptomatologie atypique, une ischémie myocardique silencieuse, une insuffisance cardiaque d’origine ischémique symptomatique (dyspnée) ou une découverte fortuite lors de l’angioplastie d’une autre artère coronaire en cas de syndrome coronarien aigu (SCA).
Quelles options thérapeutiques ?
Lorsque le territoire irrigué par cette artère est viable, la désobstruction va permettre d’améliorer les symptômes voire d’améliorer la fonction ventriculaire gauche. De nombreuses études observationnelles ont montré qu’un succès de désobstruction (par rapport à un échec) améliorait l’ischémie, le risque rythmique, la nécessité de réaliser un pontage et la survie, notamment si le territoire est étendu. D’où l’importance de vérifier la viabilité. L’indication doit être discutée en fonction des chances de succès et des risques de la procédure. Pour ce qui est de l’ischémie, si le territoire est viable, elle est pratiquement toujours présente.
Le matériel et les stratégies ont beaucoup évolué ces dernières années et permet d’espérer un taux de succès moyen de l’ordre de 90% dans des mains expérimentées. Ce taux de succès peut être estimé en amont par analyse fine de la coronarographie en fonction de la longueur de l’occlusion, de la présence de calcifications coronaires, de l’ambiguïté proximale et distale de l’occlusion, de la tortuosité de l’artère et du fait qu’il s’agisse d’une première tentative ou non. Le taux de succès est également plus faible chez les patients pontés et sur l’artère circonflexe. Les guides d’angioplastie dédiés ont largement contribué à améliorer le taux de succès et la sécurité de la procédure qui est aujourd’hui comparable à celle d’une angioplastie.
L’approche rétrograde permet de résoudre la plupart des problèmes techniques en cas d’échec de la voie antérograde. Enfin, la performance des stents actifs de 2ème ou 3ème génération a permis de réduire de façon spectaculaire le risque de resténose ou de réocclusion.
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L’auricule G est une sorte d’appendice situé sur la partie latérale G de l’oreillette gauche.
Il s’agit d’un reliquat embryonnaire n’ayant aucune fonction spécifique.
Les patients atteint de fibrillation atriale (FA) sont à risque de formation de thrombus (ou caillot). La plupart de ces thrombus (90%) se forment au sein de cet auricule et sont à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) entre autres.
Le traitement anticoagulant oral reste le traitement de référence dans ce cadre.
Or, certains patients peuvent présenter des hémorragies graves qui sont, pour certaines, une contre-indication à la poursuite du traitement anticoagulant oral. L’arrêt du traitement augmente donc le risque d’accident embolique (migration du caillot dans la circulation artérielle).
La fermeture d’auricule G est une technique relativement récente permettant l’exclusion de cet appendice par la mise en place d’une prothèse.
Ceci permet de diminuer le risque d’AVC chez les patients anticoagulés pour de la FA, à haut risque embolique et contre-indiqués formellement aux anticoagulants oraux.
La décision d’implantation se fait après discussion collégiale entre plusieurs médecins.
Deux types de prothèses existent actuellement sur le marché :
- La prothèse WATCHMANN© développée par la société Boston Scientific
- La prothèse AMULET© développée par la société Abbott
La procédure se déroule en salle hybride au bloc opératoire sous anésthésie générale.
L’abord se fait par la ponction de la veine fémorale droite permettant d’introduire une gaine qui sera positionnée sur la paroi qui sépare l’oreillette droite de la gauche. Une ponction transseptale sera alors réalisée sous le contrôle d’une échographie trans-oesophagienne (ETO) et d’une scopie de haute qualité. Ce geste permet l’introduction du matériel dans l’oreillette gauche et d’atteindre l’auricule gauche afin de délivrer la prothèse et de bien la positionner.
L’ensemble de la procédure dure environ moins d’une heure.
La sortie de l’hôpital se fait en règle générale le sur-lendemain.